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上海市疾控中心主任吳凡：信息化助推慢性病管理
核心提示：

為響應中央關於 健康2030規劃綱要、國傢大數據戰略、'互聯網+'行動計劃 的方針，落實國傢衛生計生委、工信部關於實施 互聯網+健康醫療 服務的工作要求，積極推進我國慢性病防治信息化工作進程，3月29日 2017中國慢性病與信息大會 在北京國際會議中隆重召開。會上，上海市疾控中心主任吳凡以《信息化助推慢性病管理》為主題做瞭精彩的分享。


為響應中央關於"健康2030規劃綱要、國傢大數據戰略、'互聯網+'行動計劃"的方針，落實國傢衛生計生委、工信部關於實施"互聯網+健康醫療"服務的工作要求，積極推進我國慢性病防治信息化工作進程，3月29日"2017中國慢性病與信息大會"在北京國際會議中隆重召開。會上，上海市疾控中心主任吳凡以《信息化助推慢性病管理》為主題做瞭精彩的分享。

上海市疾控中心主任 吳凡

以下是演講實錄：

吳凡：各位同道大傢下午好，非常感謝大會邀請我來跟大傢分享上海的一些具體的做法。今天我站在這兒，以往講到慢病的時候大部分都是講慢病如何重要，怎麼去防控？我想今天因為是個命題作文，大會特別希望我講一講上海在信息化怎麼利用信息支撐這一塊更好的推進慢病的防控，來進行健康管理。

我們都知道，還是要說一說這兩張片子隻是告訴大傢一下我們現在慢病已經成為主要的公共衛生問題，不僅是在一些發達地區，而且在農村地區也已經成為危害人群健康的主要的公共衛生問題。

慢病不僅僅是醫療衛生系統面臨的巨大挑戰，同時對我們的社保系統，資源的分配、長期的照護以及疾病負擔，人口的健康和今後社會經濟的發展都帶來瞭巨大的問題。

上海也不例外，上海在上世紀70年代已經進入到瞭老齡化的社會，伴隨著慢病疾病的快速的上升。這裡給大傢展示的是2007年到目前歷次我們做的慢病調查的數據，大傢可以看到無論是糖尿病的患病率還是高血壓的患病率都在快速上升。

慢病的發現與管理，目前估計全上海大概高血壓6百餘萬人，糖尿病有230多萬，但是我們社區進行的管理對象，目前隻管理瞭200多萬，高血壓和68萬的糖尿病人口。而且即便是在大傢認為受文化程度比較高的上海地區，疾病的知曉率，高血壓低於60%，糖尿病低於70%，盡管這兩個數字大傢看起來已經相當不錯瞭，但是對於我們整個的慢病防控來說還是太低，社區發現仍然以老年人為主，40幾歲出現慢病的人沒有得到發現和及時的治療。最右邊的圖給我們帶來的信息並不是很正面的，有點負面。上海雖然管理的那麼多人，但是效果應該比不管理的人效果應該好。但是很遺憾我們從社區糖尿病管理的對比來看，社區管理的對象和非管理對象控制效果幾乎沒有差別，這樣問題就來瞭，究竟這個社區管理隻是登記瞭一下，還是名義上的管理，還是實質的管理，為什麼沒有差別，我們社區管理的痛點到底在哪裡？

今天命題作文引出社區管理的痛點在哪裡，能不能用信息技術解決這些痛點，幫助社區的大夫和工作人員控制這個。第一個痛點就是社區的患病人群龐大，早上已經講瞭我們已經有瞭簽約，社區大夫現在是不夠的，他簽約的人均往往是以萬計，一個大夫一個團隊怎麼去管理這麼龐大的人群，第一個年齡的痛點人太多，記不住，信息量巨大；第二個是病人發現太困難，這是一個動態管理的過程，每個人臉上都沒有帖著標簽，說誰就是高血壓患者，糖尿病患者，問題怎麼早發現，在早期疾病的過程當中很隱匿，不容易被發現，第二個痛點很難發現；第三個是性化的幹預缺乏抓手，盡管慢病是一個人群防控的問題，但是又面臨一個個性化幹預的問題，人和人不一樣，遺傳背景不一樣，生活方式不一樣，他的行為方式，包括他面臨的一些環境的特點也不一樣。怎麼能夠有效的進行個性化幹預，這是痛點三；第四個是社區目前的管理效果不佳，我們傳統的看病、服藥，但是仍然面臨依從性太差，因為你個性化的程度不高，針對性比較差，非處方的幹預，膳食的，運動的，病人的依從性很差，效果也不佳。面臨這些痛點我們能不能用今天的信息技術加以解決呢？在探討這個問題之前我先跟大傢交代一下上海目前信息化做瞭什麼？因為這是理解的基礎，你理解上海已經這麼做瞭，才能知道我們後邊可以做什麼。

目前我們上海整個的支撐公共衛生信息系統，我們是設計瞭一個，我們在2008，2009年的時候做瞭一個疾控中心的信息資源規劃，這個規劃分成瞭5個方面：一是整個資源規劃做完瞭以後，知道整個疾控我們采集的信息哪裡來，都有哪些類別綱舉目張；二是我們做的工作就是建立標準，早上也說瞭很多，大傢不能互聯互通，是因為大傢都沒有講普通話，上海人講上海話，廣東人講廣東話就對不到一塊去瞭，就是一個比喻。如何讓大傢，我們在上海地區乃至全國公共衛生我們講普通話，大傢用統一的標準，醫院也用這個標準執行，才能實現最基本的互聯互通；三是我們做的就是平臺的構建，網絡平臺的構建，這個平臺的構建，相當於一個信息的高速公路，怎麼把這個高速公路接到村村通，這是平臺要做的事情；四是我們開發瞭不同的業務系統，相當於在這個高速公路上跑的車，拉的是我們的業務數據；五是所有這些業務數據綜合到一塊兒之後需要一個綜合的管理應用，這裡邊既包含的業務的應用，也包含瞭管理的應用。所以做瞭這個事情之後我們就可以做到綱舉目張，治本而莫自從，我們能夠起到這個作用。

有瞭這個東西之後大傢可以看到，我不展開講我們在資源上的規劃瞭，在數據的標準上有一些是國傢標準的研發，有一些如果沒有上升到國傢標準我們就制定瞭地方標準，上海市的地標我們發給所有的綜合醫院，所以我覺得在這件事情上CDC應該當仁不讓，當地的衛生的信息中心也應該當仁不讓，需要去統一你這個地區的衛生信息標準，隻有這樣你之後才能實現互聯互通。我們基礎信息的建成，這個我們已經在三年前，已經全部建成瞭適合區，因為上海和直轄市沒有地區這一級，所以我們直轄市以全市為單位，建瞭兩個平臺，一個就是區一級的平臺，一個是市一級的平臺，區級平臺實現的是所有在這個區裡面的社區衛生服務中心，二三級醫院都能上這個區級平臺，所有的數據都在這個平臺上。市級平臺包含瞭三級綜合性醫院的醫聯平臺和疾控數據的平臺，在這個平臺上與區級平臺進行主要的業務的數據的交換，來支撐一些跨區域的信息的交換的需求。

這就是其實剛才那張圖，我們整個上海的一個高速公路的路網，這個路網建成瞭之後我們都在上面幹什麼呢？所有的業務系統，所有的這些功能的業務系統都在這些車，都在這個高速公路上跑，而且我們這個業務系統已經覆蓋瞭所有的學校，上海3600多所中小學校，托幼機構，所有的醫療衛生機構，除瞭個別的小的診所沒在這上頭，其他的都能夠接入這個高速公路的路網，這裡邊就是自我管理，風險評估，疾病篩查，疾病報告，疾病診療，健康管理，健康康復，這些車陸陸續續的研發，而且上瞭這個高速公路在跑。這個就是上海衛生信息化的系統，有瞭這個以後怎麼利用，接下來分享如何利用？這張圖上顯示，慢病有很多，健康管理、自我管理等等，我們如何通過信息技術來支撐？

我舉幾個例子，慢病管理要實現全程管理，全程管理包含什麼呢？我們目前在做的是病人的早發現，需要對疾病的規范的診療，能夠希望通過信息化手段來改進我們的技術路徑，來重新調整社區醫生的技術規范，使得他們能夠遵循所有的醫療診療規范，同時我們還想實現疾病治療和非藥物幹預的個性化診療，包括腫瘤治療、高血壓治療，每一個人應該是一個個性化的方案，如何對這些進行綜合的信息加以利用呢？

接下來我舉幾個例子，一個比如說，在慢性病的早發現上，大傢都知道，糖尿病病人是有高危因素的，大傢現在也知道，如果我們能把那些非糖尿病病人，早期病人發現出來，進行一些輕度的藥物幹預或者是非藥物的幹預，飲食、運動的幹預，他的效果是事半功倍。問題出來瞭這些人既然不夠診斷糖尿病，我怎麼去發現呢？社區大夫又有什麼手段和途徑可以去找到這些人呢？健康檔案就為我們提供瞭一個很好的工具，我們可以在健康檔案搜集傢庭、個人、環境的危險因素以及傢族史、疾病史的前提下來界定一個高危人群，就是他是一個高危的群體，在這些高危人群當中我們鼓勵進行糖尿病的早期篩查。在這個當中就可以發現很多已經可以定性為糖尿病前期的患者，像上海目前有幾個區已經作為試點，對前期患者進行幹預和治療。從目前的效果來看，是效果比較好的。很遺憾二期項目我們正在研發，正在研制業務系統，在造這個車，爭取能夠在所有的區裡面這個車都能夠跑起來。

對於糖尿病的早發現同樣也是這個道理，糖尿病進行篩查的性價比是很低的，可以用電子病歷的方式，我們一直提倡的是機會性的篩查，有各種各樣的體檢，各種各樣的醫院診療，這些信息如何被社區醫生抓取過來，幫助他們界定這個病人。其實在這個過程當中已經實現瞭，你今天如果去三級醫院驗個血做個體驗，最後早期已經發現我是糖尿病後診斷的病人瞭，這個信息通過我們整個的信息系統，推送到你轄區所在的社區衛生服務中心，這個時候社區衛生服務中心的大夫，就獲得瞭一個通知，告訴他，原來在我這個居住社區，吳凡已經被診斷為新的糖尿病病人，他就可以進行簽約和管理，這個在全市已經實行瞭。

接下來分享關於疾病登記，這裡用的是腫瘤登記的案例，最右邊的這個，這就是我們已經升級換代的腫瘤登記系統，在上海我們從1963年開始就進行瞭腫瘤登記，是大陸地區第一個開展登錄的城市，世界衛生組織腫瘤登記處的最大的人群覆蓋，以城市為單位的最大登錄點，所有的二三級醫院發現的腫瘤病人都會通過這個系統報到疾控中心，今年開始把外地病人也報告瞭，今後各個省如果需要在上海診斷外地病人的數據，本省的數據我們可以分享給你們。這個地方，我們所有的這些信息都要報上來，因為我們上海還做瞭生存隨訪，所有的腫瘤病人我們已經做瞭好多年的腫瘤病人的生存隨訪，意味著所有在三級醫院診療的病歷涉及到跨區域的生存隨訪，那張圖顯示怎麼樣在三級醫院診斷的腫瘤病歷，我們通過平臺交換，由區裡面實現生存隨訪。

汽車改裝音響這是腫瘤登記，我們今年著重做心腦血管的登記，類似腫瘤登記，把所有的業務系統都開發完瞭，衛計委也下發文件瞭，目前正在培訓和組織培訓報告，也都是由醫院進行登記報道，這些數據都是從醫院來的，腫瘤的現在已經實現從his系統裡面直接抓取相關的信息，而不是單單的形成一張報告卡，這項工作我們在傳染病裡面正在做，直接從HIS系統抓取，而不需要專門填寫汽車喇叭品牌推薦、錄入專門的報告卡，這樣可以大大提高我們的效果。

慢病登記、糖尿病患者的診療信息，都能夠從三級醫院的HIS系統裡面直接分享，通過平臺數據的交換，分享到社區的大夫，這樣就大大幫助社區的大夫，不管你這個人在上海的哪傢醫院就診瞭，你隻要被診斷為糖尿病人，他的信息就會被傳到他轄區簽約的社區大夫傢庭醫生那兒，隨著全中國的信息化的普及，我們的信息最終還可以實現異地的交換，道理是一樣的。

同時，這個信息系統可以幫助我們進行慢病的自我管理，這個我們沒有在全市實現，隻是個別的區級平臺上已經實現，它能夠在定點的地方進行自我管理，你把自己每天的膳食輸進去以後根據你的膳食情況，藥量攝入情況，運動情focal汽車喇叭況，根據你目前的病情給出一個運動的非藥物幹預的建議，這個都是我們的信息系統來輔助進行疾病幹預的一個非常好的手段。

另外，我們在並發癥的管理上，這塊大傢可以看到，糖尿病有很多並發癥的篩查，往往這些並發癥的檢查社區醫院做不瞭需要回到二三級醫院，問題社區醫生怎麼知道這些二三級醫院檢查的結果呢？沒關系，我們通過醫聯平臺把數據交換可以調回到社區大夫的工作平臺上，能夠全程的看到這個病人在管理期間，在後續的並發癥的篩查，檢查方面的整個的信息，也就看到瞭這個病人所有的病程當中的所有信息，這個已經實現瞭。

那邊我們現在還正在做，大傢知道糖尿病病人更容易感染結核病，我們現在實現把兩個不同的業務系統進行協同，這個協同以後我們就可以在糖尿病病人當中去發現那些高危的感染結核病的病人，使得我們更容易發現結核病的感染者，能夠更早的發現結核病的病人，同時進行藥物的幹預，這個藥物的幹預又會考慮到本身糖尿病的基礎，而不是說你結核病隻是dos管理，可能會有一些肝臟損傷，已經考慮他的基礎疾病，這個真正所以人為本，全方位的進行疾病的診療。

最後，我們想在這個基礎上，用電子健康檔案和核心診療信息推送的模式對病人進行評估，這個我們沒在全市的系統上跑，但是我們已經用在大腸癌的篩查，上海已經免費做瞭7年瞭，非常好。累計不斷的滾動篩查以後這個方案需要優化，這個信息化的手段已經被用在大腸癌的篩查上，給大傢總結一下，如何通過信息化我們實現識別高危人群進行早期的發現，並且不光是高危人群的界定早期發現，同時能夠運用所有的在我們醫療衛生系統采集的這些信息來提供給醫生一個適時的幹預，制定有針對性的個性化的診療方案，提升我們病人的生命質量和健康質量。

這些信息還有什麼其他的管理應用呢？除瞭作為衛生計生委的領導可以考核界定績效，我們還有一個重要的應用，在大規模的健康教育上，能夠應用所有的大數據來協助病人對自己的健康進行管理，你的慢病管理是否達到瞭要求，這個目前沒有能夠和平臺去進行銜接，這是我們下一步要做的事情。

除瞭這些綜合的數據應用之外，還有進一步的數據挖掘，建立在大數據的基礎上，我想明天萬達信息的馮博士會給大傢介紹，可能會涉及這一塊，怎麼利用健康雲來進行綜合的利用。我簡單的講，其實我們不僅在老齡化的當中有這個內容，今年上海公共場所控煙基礎的政研報告，都是從這些大數據當中得來的。還有一點時間，我稍微講下未來還能幹什麼？

智能穿戴設備發展迅速，很多表既記錄瞭你的運動又記錄瞭你的睡眠等，這些非常好，但是我們希望老百姓也有需求，我們碰到很多人說，你能不能把信息給個人開放，你們采集的這些數據讓我們對自己的病情有一個全面的瞭解，這些數據本質上是我個人所有的，為什麼我看不到呢？這個問題是對的，應該給病人看得見，但是我們又有另外一個擔心，我現在接入的都是VPM，你接入的是APP，安全問題怎麼解決？醫生也希望彼此之間有一個互動，不僅僅是看病的時候量個血壓，更希望看到病人自我管理的過程，我們能實現嗎？這裡面就有一個問題，所有這些可穿戴設備，你的標準規范不規范，你的安全是否存在風險，服務怎麼樣和醫療的服務進行有機的補充和融合？這是我們面臨的問題。

這些我們都會更便捷，剛才已經講瞭最大的一個問題，我們當中目前是不能實現，國傢在這方面也沒有一個指導意見，隻要達到什麼樣的等級你就可以允許他接入進來，這都是問題。

但是我覺得，我會告訴大傢我們現在正在做，尤其是剛才前面一張，我們正在用現在最先進的白盒技術，拿計劃免疫做試點，現在已經有瞭白盒技術，可以解決安全性的問題，如果這個問題解決我們今後就會允許這些APP，這些穿戴設備從VPM上介入我們的系統，但是VPM的安全性可以同時得到保障。今後希望整個平臺能夠真正實現健康服務的生態圈，形成一個生態圈，所有的這些需求都能夠在我們的平臺上跑，我們正在往這個方向努力，現在上海疾控中心正在做，不僅是慢病，我們正在做我們的疾控數據中心，把所有的歷史數據和現在的數據進行入庫，今後建立在一定的規則上，我們要向公眾開放，首先是向研究機構開放，向政府機構開放，這些路還很遠，但是不管有多遠，我們已經起步瞭，一步一步走，總是能到達的。

最後我想講講，有幾件事情是在這個過程當中必須非常審慎的考慮的：第一個就是策略的科學性。所有我們提出的這些策略，信息、互聯網或者計算機，信息系統可以協助我們。是工具的同時還是技術支撐，幫助我們優化業務流程，智能化的這部分能協助我們很多工作，但是前提之一就是我們的科學性；第二個是業務，在這個基礎上的業務規范化。隻有把業務流程進行瞭規范，信息系統才能夠更好的協助我們；第三個是信息的標準化。希望衛計委能夠加大這個進程，每年幾個標準的制定是不夠的，遠遠跟不上我們應用的需求。希望今天成立的技術委員會能夠在這方面有所推進。比如說在信息技術、數據交換等這些方面，能夠有更多的標準的出現；第四個是APP數據安全性的問題，所有的慢病信息裡面都涉及個人隱私，公民個人隱私的泄露是目前我們面臨的一個最大問題。剛才講瞭我們用一些新的技術，來解決這些痛點，讓醫生也高興，病人也滿意，我們的效率還能夠提高，能夠實現真正的全方位，全生命周期的為老百姓提供我們的健康服務。


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